磁気ベルトの注文 ○ご注文番号 Ｎｏ.                    ○郵便番号 ○ご住所 ○お名前 （ ふりがなもお願いいたします ） ○電話番号 （ 市外局番からお願いいたします ） ○E-mail（PC） ○お支払い方法  （ 下記どちらかに〇印をお願いいたします ）         代金引換え（　　）        代金先払い（　　） ○（ ご連絡などがありましたらお願いいたします。）